Если LDL-C «в норме», я в безопасности?

Не всегда. LDL-C измеряет вес холестерина, а не число частиц, которые его переносят. Если триглицериды высокие, а HDL низкий (отношение Тригл/HDL выше 1,5), скорее всего у вас фенотип B (много мелких плотных частиц LDL) и высокий ApoB – а значит, риск выше даже при «нормальном» LDL. Попросите врача назначить анализ на ApoB.

Статин – единственное решение?

Статины (лекарства, снижающие холестерин) эффективны и обоснованы в определённых случаях – это решение вы принимаете вместе с врачом. Но образ жизни (питание, движение, сон, чувствительность к инсулину – насколько хорошо клетки реагируют на инсулин) часто влияет на число частиц, их размер и воспаление не меньше, чем лекарство, и хорошо сочетается со статинами.

Lp(a) можно вылечить?

Образ жизни почти не влияет на Lp(a) (генетическую частицу, похожую на LDL, связанную с риском сердечных болезней). Если Lp(a) высокий, врачи уделяют больше внимания контролю остальных факторов: LDL/ApoB, hs-CRP, давлению и отказу от курения. Новые препараты на основе РНК сейчас проходят клинические испытания.

Насколько важны гомоцистеин и фибриноген?

Это не основные показатели. Клинические рекомендации опираются на LDL-C, не-HDL и ApoB; связь гомоцистеина и фибриногена с риском скорее слабая, и их снижение само по себе не показало самостоятельной пользы. Их измеряют выборочно – например, при подозрении на дефицит витаминов, при раннем атеросклерозе или тромбозах в семье – и всегда трактуют вместе с остальной картиной.

Стоит ли делать анализ на кальций коронарных артерий (CAC)?

CAC (снимок, показывающий количество кальция в стенках сердечных артерий) рассматривают прежде всего тогда, когда риск пограничный и результат действительно может изменить решение о лечении. Показатель 0 говорит о низком риске на ближайшие годы, более высокий – повод обсудить с врачом более активную профилактику. Это не исследование для всех подряд, и решение принимают индивидуально.

Miks LDL üksi ei ole piisav marker?

LDL-kolesterool näitab kolesterooli hulka, mitte osakeste arvu. Kahel sama LDL-iga inimesel võib risk olla erinev, kui ühel on palju väikeseid tihedaid osakesi. ApoB näitab osakeste arvu ja täpsustab riski.

Mis on ApoB ja miks see loeb?

ApoB (apolipoproteiin B) on valk igal aterogeensel osakesel (LDL, VLDL, IDL, Lp(a)). Üks osake = üks ApoB. ESC/EAS juhendid soovitavad kasutada ApoB-d riski täpsustamiseks, eriti kõrgete triglütseriidide, diabeedi ja ülekaalu korral. Sihtväärtus sõltub üldisest riskist.

Millal tasub lasta mõõta Lp(a)-d?

Juhendite (ESC/EAS) järgi vähemalt üks kord elu jooksul igal täiskasvanul. Lp(a) tase on suures osas pärilik – kui vanematel oli varane infarkt, aruta mõõtmist arstiga. Kõrge Lp(a) suurendab südame-veresoonkonna haiguste riski.

Kas vähese süsivesikusisaldusega toitumine tõstab LDL-i ja kas see on ohtlik?

Osal inimestel tõuseb vähese süsivesikusisaldusega toitumisel LDL-kolesterool märgatavalt, eriti saledatel ja aktiivsetel. Samal ajal võivad triglütseriidid langeda ja HDL tõusta. Riski hindamiseks vaata ApoB-d ja tervikpilti ning aruta tulemust arstiga.

Kas statiin on ainus lahendus kõrge kolesterooli puhul?

Ei, kuid statiin on üks paremini uuritud ravimeid. Lisaks kasutatakse teisi ravimeid (nt esetimiib) ning elustiili muutusi: kiudained, taimsed steroolid, oomega-3. Punase riisi pärm toimib statiiniga sarnaselt ja seda ei tohi koos statiiniga võtta. Ravi valib arst üldise riski ja taluvuse põhjal.

Millised toidud alandavad LDL-i tõenduspõhiselt?

Lahustuvad kiudained (kaerakliid, chia, oad), pähklid, oliiviõli, avokaado, taimsed steroolid ja rasvane kala. Mitme sellise toidu koosmõjul on uuringutes LDL märgatavalt langenud (nn portfoolio-dieet, Jenkins jt).

Kas munad tõstavad kolesterooli?

Enamikul inimestel mõjutavad munad vere kolesterooli vähe, sest maks reguleerib oma kolesteroolitootmist. Osal inimestel tõuseb LDL toidukolesterooli mõjul rohkem. Kui sööd palju mune, kontrolli lipiide.

Mis on „aterogeenne diabeetiline düslipideemia“?

Insuliiniresistentsuse tüüpiline pilt: kõrged triglütseriidid, madal HDL, väikesed tihedad LDL-osakesed ja kõrgem ApoB. LDL üksi võib olla „normis“, kuid risk on suurem. Seepärast on insuliiniresistentsuse ja kolesterooli teemad omavahel seotud.

Kas oomega-3 lisandid vähendavad kardiovaskulaarriski?

Puhta EPA preparaadiga uuringus (REDUCE-IT) vähenesid südame-veresoonkonna sündmused, kuid EPA ja DHA segupreparaatide uuringute tulemused on vastuolulised. Suuri annuseid (2–4 g päevas) kasuta ainult koos arstiga.

Millal on homotsüsteiini mõõtmine põhjendatud?

Homotsüsteiin ei kuulu rutiinsesse südameriski hindamisse – ravijuhendid tuginevad LDL-ile, non-HDL-ile ja ApoB-le. Mõõtmine on põhjendatud valikuliselt: B12 või folaadi puuduse kahtlusel, varajase ateroskleroosi või tromboosi korral peres, teatud neeru- ja kilpnäärmehaiguste puhul. Kõrgenenud tase on riskimarker, kuid selle alandamine B-vitamiinidega ei ole uuringutes infarktiriski kindlalt vähendanud.

Академия

Сердце и сосуды

Холестерин, ApoB и липопротеиновый профиль

«Высокий холестерин» – один из самых непонятых показателей в современной медицине. Согласно международным рекомендациям (ESC/EAS), основными показателями остаются LDL-C, не-HDL холестерин и ApoB – именно для них причинная связь с атеросклерозом доказана лучше всего. Дополнительно картину уточняют Lp(a), hs-CRP, метаболические показатели и масса тела. Любая цифра имеет смысл только в контексте: возраст, пол, семейный анамнез, давление, курение, чувствительность к инсулину и уже имеющиеся заболевания.

LDL-C, не-HDL и ApoB – основные целевые показатели по рекомендациям
ApoB уточняет риск особенно при высоких триглицеридах или «нормальном» LDL
Lp(a) и hs-CRP уточняют риск; гомоцистеин и фибриноген – выборочные показатели по ситуации

Смотреть вебинары 5 анализов для метаболического здоровья

Arst vaatab laiendatud lipiidipaneeli tulemusi

Что такое холестерин и почему обычный анализ показывает не всю картину

Холестерин – не «плохое вещество». Это сырьё для каждой клеточной мембраны, для гормонов (тестостерон, эстроген, кортизол) и для витамина D. Печень производит около 80% холестерина в крови, и только около 20% поступает с едой.

Холестерин не растворяется в воде, поэтому он путешествует по крови внутри частиц-переносчиков – липопротеинов: LDL, VLDL, IDL, HDL и Lp(a). Каждая такая частица несёт на поверхности белок аполипопротеин B (ApoB), кроме HDL – она несёт белок ApoA. Анализ на ApoB показывает точное число частиц, способных закупоривать сосуды, – то, что обычный анализ «холестерин LDL» (измеряемый в весе) показать не может.

У двух людей может быть одинаковый LDL-C (например, 3,5 ммоль/л), но очень разный риск. У одного – крупные, «пушистые» частицы LDL, и их мало (фенотип A, риск ниже). У другого – много мелких плотных частиц LDL (фенотип B, риск выше). Количество холестерина одинаковое, а риск – разный.

Тревожные признаки и профиль повышенного риска

Отношение Тригл/HDL выше 1,5 – косвенный признак фенотипа B (мелких плотных частиц LDL) и инсулинорезистентности
Ранний инфаркт у близких родственников (у мужчин до 55 лет, у женщин до 65 лет)
Диагностированная семейная гиперхолестеринемия (FH – наследственное заболевание, при котором холестерин сильно повышен)
Ксантелазмы (жёлтые пятна на веках) или серое кольцо вокруг роговицы в возрасте до 50 лет
Утолщение стенок сосудов на УЗИ шеи или брюшной полости
Метаболический синдром: жир на животе, высокое давление и инсулинорезистентность вместе
Хроническое воспалительное заболевание (аутоиммунное, болезни дёсен, воспалительные заболевания кишечника)
Курение и хронический стресс – оба ускоряют атеросклероз (образование бляшек в сосудах) даже при «нормальном» LDL

Почему ApoB важнее, чем LDL-C

Бляшка начинает формироваться, когда частица с меткой ApoB (белок на поверхности частиц, способных закупоривать сосуды) застревает в стенке сосуда. Важно не то, сколько граммов холестерина несут частицы, а сколько их «стучится в дверь». Каждая частица LDL, VLDL, IDL и Lp(a) несёт ровно одну молекулу ApoB – поэтому подсчёт ApoB даёт прямое число частиц.

Крупные исследования (Sniderman, Circulation 2019; INTERHEART) показали, что ApoB точнее предсказывает инфаркты и инсульты, чем LDL-C. Это особенно важно, когда показатели расходятся: у человека с «нормальным» LDL-C, но высоким ApoB, риск всё равно остаётся высоким.

Размер частиц: фенотип A и фенотип B

Фенотип A – крупные, «пушистые» частицы LDL, их меньше, риск ниже
Фенотип B – мелкие, плотные частицы LDL (sdLDL), их больше, риск выше
Фенотип B обычно появляется вместе с инсулинорезистентностью, высокими триглицеридами и низким HDL
Отношение Тригл/HDL выше 1,5 (ммоль/л) или 3,5 (мг/дл) – сильный признак фенотипа B
Мелкие плотные частицы LDL легче проникают в стенку сосуда и легче окисляются (химически разрушаются) – из-за этого они опаснее

Четыре столпа для более здорового липидного профиля

Статин (лекарство, снижающее холестерин) – лишь один из инструментов. Образ жизни работает вместе с ним и напрямую меняет число частиц, их размер и уровень воспаления.

Питание

Уменьшите рафинированные углеводы и сладкие напитки – главные причины высоких триглицеридов и фенотипа B (мелких плотных частиц LDL). Ешьте больше клетчатки (30 г и больше в день), омега-3 и мононенасыщенных жиров (оливковое масло, авокадо, орехи). Потеря 5–10% веса тела часто снижает ApoB (число частиц) на 15–25%.

Чувствительность к инсулину

Фенотип B и высокие триглицериды обычно вызваны инсулинорезистентностью (когда клетки хуже реагируют на инсулин). Снижение уровня инсулина – за счёт окна приёма пищи 8–10 часов, силовых тренировок и хорошего сна – может улучшить липидный профиль сильнее, чем одни лекарства.

Добавки, которые могут поддержать липиды и сосуды

Добавки не заменяют статины (лекарства, снижающие холестерин), когда врач считает их необходимыми. Но некоторые из них хорошо дополняют изменения образа жизни и улучшают показатели, на которые статины не влияют.

Омега-3 (жирные кислоты EPA/DHA, 2–4 г в день) – снижает триглицериды на 20–30% и уменьшает воспаление
Берберин – снижает LDL-C и ApoB (число частиц) примерно на 15%, улучшает чувствительность к инсулину; проверьте совместимость с другими лекарствами
Красный дрожжевой рис (содержит монаколин K) – действует похоже на статин; не сочетайте с настоящим статином
B12, фолат, B6 – снижают уровень гомоцистеина, но исследования не показали, что это само по себе уменьшает риск инфаркта; применяются прежде всего при подтверждённом дефиците
Витамин K2 – обмен кальция изучается, но доказательная база по сердечному риску пока ограничена
CoQ10 – тема обсуждения прежде всего при мышечных жалобах на фоне статинов; данные противоречивы
Наттокиназа – влияние на показатели свёртывания изучено предварительно; не сочетать с препаратами, разжижающими кровь, без обсуждения с врачом
Растительные стеролы и клетчатка (например, псиллиум) – снижают всасывание холестерина в кишечнике

Голодание и липидный профиль

Питание в ограниченном временном окне и периодическое голодание могут снижать триглицериды, сдвигать LDL к более безопасному фенотипу A и снижать ApoB. Скорее всего, это происходит потому, что голодание улучшает чувствительность к инсулину (насколько хорошо клетки реагируют на инсулин).

В исследовании 2019 года (Tinsley и коллеги, Am J Clin Nutr) режим питания 16:8 (8-часовое окно приёма пищи) вместе с силовыми тренировками улучшил липидный профиль и состав тела у взрослых с лишним весом, включая триглицериды и жировую массу.

Голодание подходит не всем. Избегайте его при беременности и грудном вскармливании, при расстройствах пищевого поведения в прошлом или при приёме некоторых лекарств (например, инсулина или сульфонилмочевины) без наблюдения врача.

Смотреть исследование (Am J Clin Nutr)

Какие анализы обсудить с врачом

LDL-C, HDL-C, триглицериды, общий холестерин – базовая панель, с которой всё начинается
Не-HDL холестерин – расчётный показатель, охватывающий все атерогенные частицы
ApoB – число частиц; особенно полезен при высоких триглицеридах, диабете или лишнем весе (цель зависит от уровня риска)
Lp(a) – обычно достаточно одного измерения за жизнь
Отношение Тригл/HDL – косвенная подсказка о состоянии обмена веществ
hs-CRP – уточняющий показатель риска; трактуется только при отсутствии острой инфекции
Глюкоза натощак, HbA1c, инсулин/HOMA-IR – помогают понять фон (трактовка зависит от контекста)
Щитовидная железа (ТТГ) – сниженная функция может повышать LDL
Функция почек, печёночные показатели, витамин D, ферритин – общая картина и безопасность лечения
Гомоцистеин, фибриноген – выборочные дополнительные показатели при клиническом обосновании, не рутинный скрининг
Кальций коронарных артерий (CAC) – рассматривают, когда риск пограничный и результат может изменить решение о лечении

Дальше текст скрыт

Бесплатно

Дочитайте статью до конца

Введите e-mail, и весь текст сразу откроется на этой странице.

Углубиться: вебинары по липидологии и сердцу

Записи вебинаров об ApoB, липопротеинах и оценке сердечно-сосудистого риска – от Dr Saadi.

Смотреть вебинары

Lipiidiprofiili sihttasemed

Sihtväärtused sõltuvad kardiovaskulaarsest riskist (ESC 2019, EAS 2022)

Marker	Madal risk	Mõõdukas / kõrge risk	Väga kõrge risk
LDL-kolesterool	< 3,0 mmol/l	< 2,6 mmol/l	< 1,4 mmol/l
ApoB	< 100 mg/dl	< 80 mg/dl	< 65 mg/dl
Triglütseriidid	< 1,7 mmol/l	< 1,5 mmol/l	< 1,5 mmol/l
HDL-kolesterool (M / N)	> 1,0 / > 1,2 mmol/l	sama	sama
Lp(a)	< 30 mg/dl (< 75 nmol/l)	sama	sama
Non-HDL kolesterool	< 3,8 mmol/l	< 3,4 mmol/l	< 2,2 mmol/l
Homotsüsteiin (valikuline lisanäitaja)	labori referentsvahemik	sama	sama

LDL-kolesterool

Madal risk: < 3,0 mmol/l
Mõõdukas / kõrge risk: < 2,6 mmol/l
Väga kõrge risk: < 1,4 mmol/l

ApoB

Madal risk: < 100 mg/dl
Mõõdukas / kõrge risk: < 80 mg/dl
Väga kõrge risk: < 65 mg/dl

Triglütseriidid

Madal risk: < 1,7 mmol/l
Mõõdukas / kõrge risk: < 1,5 mmol/l
Väga kõrge risk: < 1,5 mmol/l

HDL-kolesterool (M / N)

Madal risk: > 1,0 / > 1,2 mmol/l
Mõõdukas / kõrge risk: sama
Väga kõrge risk: sama

Lp(a)

Madal risk: < 30 mg/dl (< 75 nmol/l)
Mõõdukas / kõrge risk: sama
Väga kõrge risk: sama

Non-HDL kolesterool

Madal risk: < 3,8 mmol/l
Mõõdukas / kõrge risk: < 3,4 mmol/l
Väga kõrge risk: < 2,2 mmol/l

Homotsüsteiin (valikuline lisanäitaja)

Madal risk: labori referentsvahemik
Mõõdukas / kõrge risk: sama
Väga kõrge risk: sama

Väga kõrge risk = varasem infarkt/insult, diabeet koos elundikahjustusega, krooniline neeruhaigus, familiaalne hüperkolesteroleemia. Sihtväärtused on juhendite üldised orientiirid ja neid kohandatakse alati individuaalselt. LDL, non-HDL ja ApoB on peamised sihtnäitajad; homotsüsteiin on valikuline lisanäitaja ilma üldise ravieesmärgita.

Частые вопросы

Углубиться: связанные материалы

Статьи

Гайды

Вебинары

Все вебинары

Курсы

Все курсы

Teaduslikud allikad

Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal, 2020. doi.org/10.1093/eurheartj/ehz455
Sniderman AD et al. Apolipoprotein B Particles and Cardiovascular Disease: A Narrative Review. JAMA Cardiology, 2019. doi.org/10.1001/jamacardio.2019.3780
Kronenberg F et al. Lipoprotein(a) in atherosclerotic cardiovascular disease and aortic stenosis (EAS Consensus Statement). European Heart Journal, 2022. doi.org/10.1093/eurheartj/ehac361
Bhatt DL et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia (REDUCE-IT). NEJM, 2019. doi.org/10.1056/NEJMoa1812792
Jenkins DJA et al. Effects of a Dietary Portfolio of Cholesterol-Lowering Foods vs. Statin. JAMA, 2003. doi.org/10.1001/jama.290.4.502
Ference BA et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies (EAS Consensus). European Heart Journal, 2017. doi.org/10.1093/eurheartj/ehx144
Sacks FM et al. Dietary Fats and Cardiovascular Disease (AHA Presidential Advisory). Circulation, 2017. doi.org/10.1161/CIR.0000000000000510
Cannon CP et al. Ezetimibe added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes (IMPROVE-IT). NEJM, 2015. doi.org/10.1056/NEJMoa1410489

Клинический опыт

Dr Sergey Saadi – специалист по расширенной липидологии и метаболическому здоровью

Dr Sergey Saadi – врач с более чем 15-летней клинической практикой.

Клинический подход: основные показатели рекомендаций (LDL, не-HDL, ApoB) вместе с полным профилем риска и контекстом обмена веществ
Регулярный спикер в СМИ и на обучениях для врачей
Автор книги «Опасные тайны сахара крови» (изд. Varrak)

Эта страница носит образовательный характер. Это не персональная медицинская рекомендация, диагноз или план лечения. Обсуждайте изменения со своим врачом.